Endometriosis

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La endometriosis es una afección en la cual las células que recubren la cavidad uterina (células del endometrio) crecen fuera del útero, más comúnmente superpuestas a los órganos pélvicos. Si bien esta afección se asocia con la infertilidad, no se ha comprobado que sea una causa de infertilidad.

Aproximadamente, entre el 15% y el 20% de las mujeres de la población general tienen endometriosis. Entre el 25% y el 35% de las mujeres a las que se les diagnostica que son infértiles también se les ha diagnosticado endometriosis. Se ha diseñado un sistema que califica la gravedad de la enfermedad. Una enfermedad mínima implica pocos implantes de endometriosis pélvicos, pero una relación anatómica normal entre las trompas y los ovarios. En cambio, una enfermedad grave puede incluir muchas adherencias alrededor de los órganos pélvicos. En la mayoría de las mujeres con endometriosis (alrededor del 60%), la enfermedad es de leve a moderada. Los síntomas de la endometriosis son de dos tipos: dolor pélvico y/o infertilidad. El grado de la enfermedad no guarda correlación con la sintomatología; en otras palabras, una paciente con una enfermedad leve puede experimentar fuertes dolores pélvicos mientras que una paciente con una enfermedad grave puede no sentir dolor pero ser infértil.

La endometriosis se diagnostica mediante la realización de una laparoscopia. La mayoría de los laparoscopistas con experiencia podrán identificar la enfermedad por los rasgos característicos de las lesiones que pueden encontrarse en cualquier lugar dentro de la pelvis. Los lugares más comunes son detrás del útero o en él, en las trompas de falopio o en los ovarios, sobre la vejiga o el intestino. El cirujano con experiencia realizará una exploración exhaustiva de la pelvis en el momento del procedimiento para buscar lesiones características y también podrá efectuar una biopsia de algunas lesiones. Se ha informado la aparición de endometriosis fuera de la cavidad pélvica, por ejemplo en cicatrices quirúrgicas, alrededor de los pulmones o del corazón y, en algunos casos más inusuales, alrededor del cerebro.

El mecanismo por el cual una persona desarrolla esta enfermedad aún es incierto. La teoría más popular la describió originalmente Sampson en la década de 1920. Él sugirió que el tejido endometrial se deposita en la cavidad pélvica mediante el mecanismo de flujo menstrual retrógrado a través de las trompas de falopio. Hubo varias observaciones posteriores que respaldaron esta teoría original. Algunas teorías recientes sugieren que las lesiones endometriales provocan cambios en el entorno pélvico local y hacen que este resulte desfavorable para los pasos importantes y necesarios requeridos para el embarazo (desarrollo temprano del folículo, fecundación y desarrollo embrionario tempranos).

La intervención médica para la endometriosis debe apuntar específicamente al síntoma principal, dado que, frecuentemente, el tratamiento para un síntoma puede interferir con el resultado general deseado. Por ejemplo, si el objetivo principal es manejar el dolor pélvico, la administración de medicamentos (píldoras anticonceptivas, progestinas y agonistas de GnRH) puede ser bastante efectiva, pero no mejorara ni preservará la fertilidad. Asimismo, estos medicamentos impedirán el embarazo. La cirugía también puede mejorar los síntomas de dolor, especialmente en el caso de las pacientes con enfermedad avanzada.

La intervención quirúrgica puede mejorar la fertilidad de las pacientes que presentan una enfermedad de moderada a grave y que tienen una distorsión anatómica de los órganos pélvicos debido a adherencias, cicatrices o grandes quistes de endometriosis en los ovarios. En el caso de las pacientes que presentan una enfermedad de leve a moderada (sin distorsión anatómica de los órganos pélvicos), el hecho de si la cirugía mejora las probabilidades de quedar embarazada es controvertido. A lo sumo, la cirugía probablemente permitirá un aumento mínimo de la fertilidad (entre el 5% y el 8% de la tasa de embarazo mensual).

La mayoría de los estudios confirman que incluso las pacientes con endometriosis de mínima a leve muestran tasas de embarazo mucho más bajas que las mujeres a quienes no se les ha diagnosticado esta enfermedad. A modo de ejemplo, una mujer de 32 años con endometriosis leve tiene una probabilidad de embarazo mensual del 5% en comparación con la probabilidad del 25% que tiene su amiga de 32 años sin endometriosis.

Las alternativas de tratamiento dependen de diversos factores, como la etapa del proceso de la enfermedad (enfermedad mínima en contraposición a grave), la presencia de tejido cicatrizal alrededor de los órganos pélvicos, la edad y los niveles de la HFE/Estradiol (indicación de la calidad de los óvulos) de la paciente. Estas alternativas deberían incluir el uso de píldoras para la fertilidad (citrato de clomifeno), inyecciones para la fertilidad (gonadotropinas) o la realización de tratamientos de fecundación in vitro. Luego de una evaluación completa, el médico de la paciente puede recomendarle cuál de estas alternativas es la mejor medida que debe tomarse en primera instancia.

Controversias

Algunas preguntas controvertidas acerca de la endometriosis y la fertilidad incluyen:

• ¿Se debería realizar una laparoscopia a pacientes respecto de las cuales se desconoce el motivo de su infertilidad para determinar si tienen endometriosis? Antiguamente, se recomendaba la práctica de laparoscopias para establecer la existencia de endometriosis antes de someterse a un tratamiento para la fertilidad. Actualmente, si una paciente debe someterse a un tratamiento y si no existe otro motivo por el cual deba practicársele una laparoscopia, en la mayoría de los casos, los médicos, simplemente, procederán con el tratamiento.
  
• ¿Deberían extirparse los quistes ováricos de endometriosis antes de comenzar un tratamiento para la fertilidad? Antiguamente, se recomendaba la realización de una cirugía para extirpar los endometriomas antes del tratamiento, especialmente del tratamiento de fecundación in vitro. Existen algunos estudios recientes que indican que la intervención quirúrgica podría, de hecho, dañar los óvulos que se encuentran alrededor del endometrioma y disminuir las tasas de embarazo. Actualmente, el médico de la paciente posiblemente no recomiende la extirpación del endometrioma a menos que su tamaño sea superior a 6 cm o que provoque síntomas.
  
• ¿Deberían extirparse mediante una cirugía todas las lesiones endometriales si la paciente no presenta síntomas de dolor pélvico? Estudios recientes indican que podrían existir algunas mejoras en términos de fertilidad si se realiza una cirugía para intentar extirpar todas las lesiones visibles. No obstante, la magnitud de la mejora puede no ser importante. La desventaja de un abordaje quirúrgico agresivo es que se pueden formar más adherencias luego de la cirugía.