Fibromas

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Los fibromas del útero, también denominados liomiomas o simplemente miomas, son crecimientos benignos (no cancerosos) de músculo liso que, por lo general, se producen en las paredes normales del músculo liso del útero. Una mujer puede tener un único fibroma o múltiples fibromas, y estos pueden estar ubicados en las superficies uterinas exteriores o interiores, o dentro de la pared del útero.

Estos tumores benignos son muy comunes y, en la mayoría de las mujeres, no provocan muchos problemas. A veces, pueden estar asociados con un flujo menstrual intenso, calambres intensos, presión pélvica y problemas de la vejiga o los intestinos. Si estos síntomas se intensifican y representan una trastorno para la calidad de vida de una mujer, puede recomendarse la realización de una cirugía para extirpar los fibromas (miomectomía). Si la mujer no planea tener hijos, otra alternativa es la histerectomía. Las técnicas menos invasivas recientemente desarrolladas, como la embolización de las arterias uterinas y la ablación eléctrica pueden ser otras alternativas.

Fibromas y embarazo

Durante el embarazo, los fibromas pueden provocar problemas en algunas pacientes, según el tamaño y la ubicación que estos tengan. Dado que estos tumores benignos dependen del estrógeno para crecer, los niveles elevados de estrógeno propios del embarazo pueden, en algunos casos, acelerar el crecimiento. Si el fibroma se encuentra en la superficie externa del útero, posiblemente solo presente problemas de menor importancia para la concepción y el embarazo. Si el fibroma se encuentra dentro de la pared muscular del útero o más cerca de la cavidad uterina en la que el feto está creciendo, la paciente puede correr un riesgo más alto de sufrir un aborto espontáneo. En casos poco frecuentes, el fibroma puede crecer con tanta rapidez durante el embarazo, que supera la capacidad de su suministro de sangre y el centro del tumor sufre un proceso de degeneración, lo cual puede ser doloroso. También, con poca frecuencia, algunos fibromas pueden bloquear la porción inferior del útero e impedir que la cabeza del bebé descienda para el nacimiento. En este caso, puede ser necesario que el parto se realice por cesárea.

La mayoría de las pacientes con fibromas no experimentan problema alguno durante el embarazo.

Fibromas y fertilidad

El mecanismo exacto mediante el cual los fibromas pueden impedir la implantación del embrión no está claro, pero parece ser que los fibromas que agrandan o alteran la cavidad uterina disminuyen las probabilidades de que un embrión se implante en el revestimiento uterino. En la mayoría de los casos, los fibromas que no alteran el revestimiento uterino, al parecer, no impiden la implantación.

Según los datos de un estudio importante llevado a cabo por Buttram y colegas de más de 1,200 mujeres a las que se les realizó una cirugía de miomectomía por fibromas, el 27% presentaba infertilidad y el 3% tenía antecedentes de aborto espontáneo, pero de estas mujeres, solo 76 no tenían otro motivo al cual atribuir la infertilidad. Cuando se les realizó la miomectomía para extirpar los fibromas, la tasa de concepción mejoró significativamente, y el 40% de las mujeres concibieron, lo cual sugiere, aunque no demuestra, que los fibromas contribuían a su infertilidad. Otros estudios más recientes han informado tasas de embarazo de entre el 35% y el 60% después de una miomectomía, ya sea abdominal o histeroscópica (transvaginal).

Como sucede con cualquier factor potencial de fertilidad, la edad de la mujer debe tenerse en cuenta al evaluar los resultados de los estudios sobre miomectomía. Por ejemplo, el estudio de Buttram informó una disminución de las tasas de embarazo luego de la miomectomía en las pacientes de 36 años o más. Del mismo modo, el tamaño del útero antes de la cirugía puede predecir la probabilidad de éxito del procedimiento. Las mujeres con fibromas muy grandes y medidas uterinas mayores que el tamaño de un útero con tres meses de embarazo tenían una probabilidad menor de concebir exitosamente después de la miomectomía.

La ubicación del fibroma y el impacto del fibroma (o de los fibromas) en la cavidad uterina parecen ser factores importantes. Un estudio llevado a cabo en 1995 por Farhi y colegas sugirió que, cuando el fibroma altera el endometrio (revestimiento uterino), la probabilidad de que un embrión se implante en el momento de la fecundación in vitro se reduce alrededor de un tercio con respecto a la tasa de implantación observada cuando las mujeres tienen fibromas que no alteran la cavidad. En este grupo de mujeres que tenían fibromas que no alteran el útero, la tasa de implantación era la misma que la de las mujeres sin fibromas que estaban realizando tratamientos de fecundación in vitro.

Detección de fibromas

Examen pélvico y ecografía pélvica de rutina

Si el fibroma o los fibromas son muy grandes, pueden palparse en el examen pélvico. Los fibromas más pequeños pueden ser difíciles de diagnosticar únicamente mediante este examen. La ecografía pélvica, por lo general, es la mejor forma de ver un fibroma. Para evaluar el efecto que puede tener sobre la cavidad uterina, la ecografía debería realizarse poco tiempo antes de la ovulación, cuando el revestimiento endometrial está en su mayor espesor y cualquier fibroma que se encuentre dentro de la cavidad o que obstruya la cavidad puede observarse mejor contra el fondo del endometrio en su estado previo a la ovulación. Si se sospecha la existencia de un fibroma dentro de la cavidad uterina, esto se puede confirmar mediante una histerosonografía o histeroscopia.

Histerosonografía

Una histerosonografía a veces se denomina ecografía de infusión salina, hidrosonografía o sonohisterografía. Consiste en la realización de una ultrasonografía pélvica al mismo tiempo que se coloca una pequeña cantidad de líquido estéril en el útero mediante una pequeña sonda que se ubica en el cuello uterino. Si hay un fibroma en la cavidad o que obstruye la cavidad, este debería ser claramente visible mediante este tipo de ecografía.

Histeroscopia

Una histeroscopia es un procedimiento quirúrgico menor en el cual se coloca un instrumento telescópico (histeroscopio) con luz en el cuello uterino y se visualiza cualquier anomalía en la pared de la cavidad uterina. Si se observa un fibroma, en ocasiones puede extirparse durante este mismo procedimiento.

Resonancia magnética

Si una paciente tiene fibromas múltiples de gran tamaño, la resonancia magnética puede ayudar a delinear los fibromas, incluso los pequeños, lo cual puede ayudar a asegurar que todos se extirpen en una miomectomía posterior. Además, la resonancia magnética puede ayudar a distinguir los fibromas de la otra anomalía uterina con la que, a veces, pueden confundirse: la adenomiosis. Los fibromas pueden extirparse en forma quirúrgica, la adenomiosis no; por esto, si existe alguna duda al respecto en la ecografía pélvica de rutina, la resonancia magnética es el mejor método para distinguir las dos afecciones.

Extirpación de fibromas

La mayoría de las mujeres que se someten a una cirugía por miomas uterinos lo hacen porque tienen síntomas como sangrado uterino intenso o prolongado, calambres menstruales intensos o sensaciones incómodas de presión pélvica. Si una paciente no tiene síntomas ni planea concebir, por lo general, no es necesario extirpar los fibromas, dado que, casi siempre, son benignos.

Si una mujer tiene problemas de fertilidad y tiene fibromas que alteran el revestimiento uterino, puede ser necesario considerar la posibilidad de realizarle una miomectomía.

Miomectomía

La miomectomía es una cirugía para extirpar el fibroma que preserva en la mayor medida posible el músculo uterino normal. Si los fibromas se encuentran, en su mayor parte, en la pared del útero, la cirugía, por lo general, se realiza mediante laparotomía, es decir, realizando una incisión abdominal abierta y accediendo al útero desde la superficie externa. La mayoría de los ginecólogos pueden realizar este procedimiento quirúrgico. Los riesgos asociados con el procedimiento son mínimos, pero pueden incluir sangrado y daños al músculo uterino normal. En muchas pacientes se formará tejido pélvico cicatrizal como resultado de la incisión abdominal abierta y las incisiones uterinas. Muchas pacientes a las que se les realice una miomectomía deberán dar a luz por cesárea en cualquier parto posterior.

Resección histeroscópica

Si la mayor parte del fibroma se encuentra en la cavidad uterina, el mejor método para abordarlo es usar un histeroscopio, un telescopio delgado con luz, que se utiliza para visualizar el fibroma. Se pueden utilizar asas electroquirúrgicas para extirpar el fibroma o vaporizarlo dentro del útero. Los cirujanos ginecólogos deben recibir capacitación especializada para realizar este tipo de cirugía. Los riesgos asociados con el procedimiento son mínimos, pero pueden incluir la perforación de la pared uterina, sangrado y sobrecarga de líquido (se utilizan líquidos especiales para llenar la cavidad uterina durante el procedimiento para que se pueda visualizar el fibroma y este líquido se puede incorporar rápidamente al torrente sanguíneo). Luego de la resección, existe cierto riesgo de formación de cicatrices intrauterinas. La recuperación es rápida y no hay incisiones.

Laparoscopia, miólisis

Algunos cirujanos han bregado por la extirpación de fibromas mediante una "cirugía con incisión umbilical" llamada laparoscopia. Esta cirugía mínimamente invasiva requiere capacitación y equipos especiales. Aún es un tanto controversial si las mujeres que desean fertilidad en el futuro deberían someterse a este abordaje quirúrgico, dado que hay dudas acerca de si el procedimiento aumenta el riesgo de desgarro del útero durante un embarazo posterior. Los cirujanos ginecólogos deben tener capacitación especial para realizar una miomectomía laparoscópica. Los riesgos pueden incluir sangrado, lesión en los intestinos o en otros tejidos pélvicos. La formación de tejido cicatrizal después de la cirugía, por lo general, es menor que la que se produce con cirugía abierta, y el tiempo de recuperación es mucho más corto dado que las incisiones abdominales son mínimas.

Embolización de las arterias uterinas

Esta técnica relativamente nueva consiste en la colocación de catéteres especialmente guiados en las arterias de la pierna (en la ingle), que luego se pasan, con visualización radiográfica, por las arterias que irrigan el útero y los fibromas. Luego, se inyectan partículas especiales en la arteria uterina que bloquean la irrigación de sangre a los fibromas. Este procedimiento aún se está investigando activamente, pero cada vez está más disponible. Este procedimiento solo debería ser realizado por radiólogos con capacitación altamente especializada y experiencia en ejecución del procedimiento. Los riesgos incluyen sangrado, daño a las arterias, infección y una baja posibilidad de que se produzcan coágulos sanguíneos. El procedimiento, por lo general, está asociado con dolor, requiere una noche de hospitalización para el manejo del dolor, y muchas pacientes experimentan síntomas similares a los de la gripe, como fiebre y cansancio, a medida que los fibromas comienzan a morir. Debido a lo novedoso de este procedimiento, aún se desconocen los efectos a largo plazo, y no es un procedimiento recomendado para mujeres que deseen preservar su fertilidad.